১। আবেদন পত্রটি লিখিতভাবে দাখিল করতে হবে।
২। যে ইউনিয়ন পরিষদের নিকট আবেদন করা হবে সে ইউনিয়ন পরিষদের নাম ঠিকানা থাকতে হবে।
৩। আবেদনকারী এবং প্রতিবাদীর নাম,ঠিকানা ও পরিচয় থাকতে হবে।
৪। সাক্ষী থাকলে সাক্ষীর নাম,ঠিকানা ও পরিচয় থাকতে হবে।
৫। ঘটনা,ঘটনা উদ্ভবের কারণ,ঘটনার সথান ও ইউনিয়ননের নাম,সময়,তারিখ থাকতে হবে।
৬। নালিশ বা দাবির ধরন,মূল্যমান থাকতে হবে।
৭। ক্ষতির পরিমাণ,প্রার্থিত প্রতিকার থাকতে হবে।
৮। পক্ষদ্বয়ের সম্পর্ক উল্লেখ থাকতে হবে।
৯। সাক্ষীদের ভূমিকা থাকতে হবে।
১০। মামলা বিলম্বে দায়ের করা হলে তার কারণ উল্লেখ থাকতে হবে।
১১। আবেদকারীর সাক্ষর থাকতে হবে।
১২। মামলা দায়েরের তারিখ থাকতে হবে। (ধারা ৩)
বরাবর,
চেয়ারম্যান
...................................................ইউনিয়ন পরিষদ। মামলার নম্বরঃ
উপজেলা .......................................................... মামলা দাখিলের তারিখঃ
জেলাঃ................................................................. মামলার ধরণঃ
বিষয়ঃ গ্রাম আদালত গঠন ও নিষ্পত্তির আবেদন।
আবেদনকারীর নাম ও ঠিকানা প্রতিবাদীর নাম ও ঠিকানা। স্বাক্ষীদের নাম ও ঠিকানা।
ঘটনার স্থানঃ নিবেদন এই যে,
তারিখঃ
সময়ঃ
তপসীলঃ
আবেদনকারীর পরিবারের সদস্য সংখ্যা। উক্ত প্রকার কার্যকলাপ দ্বারা প্রতিবাদী/প্রতিবাদীগণ আমার/আমাদের প্রভূত ক্ষতি সাধন করিয়াছে যাহার মুল্যমানঃ......................... .................................... আমি/আমরা এই অন্যায়ের
ছেলেঃ মেয়েঃ অন্যান্যঃ প্রতিকার প্রার্থনা করিতেছি।
প্রতিবাদীর পরিবারের সদস্য সংখ্যা।
ছেলেঃ মেয়েঃ অন্যান্যঃ
আবেদনকারীর স্বাক্ষর
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস